お問い合わせフォーム

  • 入力
  • 確認
  • 完了

研究者主導研究に関するご質問を承っております。
下記のフォームに必要事項をご入力のうえ、【入力内容確認へ進む】ボタンを押してください。

ご入力いただく個人情報は、お問い合わせの回答を目的として使用し、第三者に提供することはございません。
ご本人から個人情報の開示等(登録されている個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止及び消去)を求められた場合は、遅滞なくこれに応じます。そのほかの個人情報取り扱いに関しましては「個人情報保護への取り組み」をご覧下さい。
大塚製薬株式会社の個人情報の取り扱いについてご同意をいただければ、下記の「同意する」にチェックを入れてください。
[必須]印のついた項目は、必ずご入力ください。

個人情報保護について [必須]
お名前 [必須]

漢字

フリガナ

セイ

メイ

ご所属 [必須] 医療機関名/役職などをご入力ください。
ご住所

郵便番号

都道府県

市区町村・番地

アパート・
マンション名等

電話番号 [必須] ご質問内容によってはお電話にて回答させていただく場合がございます。
メールアドレス [必須] 携帯電話メール以外のアドレスをご入力ください。
メールアドレス [必須]
再入力
確認のためもう一度ご入力お願いします。
お問い合わせ内容 [必須]